Cand se poate realiza?

Opiniile difera in ceea ce priveste momentul cand ar trebui realizata reconstructia mamara. Unii chirurgi prefera reconstructia in acelasi timp cu interventia chirurgicala de extirpare a sanului, altii insa considera ca este necesara o perioada de asteptare, daca e posibil, un an sau chiar mai mult, dupa inlaturarea sanului. Daca te gandesti la reconstructia mamara, este bine sa discuti asta cu chirurgul tau inainte de operatia initiala (mastectomia). Nu trebuie sa iei o decizie definitiva in acest stadiu initial, dar daca iti doresti reconstructia mamara este bine sa comunici acest lucru chirurgului oncolog. Daca ai facut radioterapie dupa mastectomie, va tebui sa astepti cateva luni (minimum 6 luni, preferabil 1 an) pentru a realiza reconstructia, pana cand pielea si celelalte tesuturi din zona tratata s-au stabilizat.

Exista studii care dovedesc ca reconstructia facuta in acelasi timp cu operatia initiala ajuta pacientele sa atenueze stressul asociat cu boala si cu mutilarea fizica prin piederea unui san, sa se reintegreze social mai rapid si sa poate duce din nou o viata normala. Altele, pot considera dupa o vreme ca pierderea unui san este mai putin suparatoare decat s-ar fi asteptat si nu-si mai doresc o alta interventie chirurgicala, ulterioara mastectomiei. In aces caz, poti alege sa porti un san fals (proteza externa).

Tipuri de reconstructie mamara

Exista patru tipuri principale de reconstructie mamara:
• Reconstructia prin utilizarea unui implant siliconic
• Reconstructia cu un fragment de tesut (lambou) pediculat, prin care piele, muschi si grasime de pe spate sau de la nivelul abdomenului este tunelizata spre piept pentru a reconstrui sanul pierdut. Pielea, muschiul si grasimea raman conectate din punctul de vedere al vascularizatiei cu zona donatoare.
• Reconstructia cu un fragment (lambou) transferat liber microchirurgical, prin care pielea, grasimea si/sau muschi de pe abdomenul inferior, fese, flancuri, fata interna a coapselor sau din alte zone (numite zone donatoare) este grefat in zona sanului prin conectare microchirurgicala la vasele din axila sau mamare interne.
• Reconstructia complexa care foloseste atat implante mamare cat si lambouri

^ sus

Reconstructia cu implante siliconice

Implantele mamare au invelisul (capsula) din silicon elastomer, cu suprafata texturata si pot fi umplute cu solutie salina ori cu gel siliconic. Solutia salina prezinta avantajul de a nu provoca probleme daca eventual ar trece prin invelis in interiorul corpului, dar au si dezavantaje, implanturile cu substanta salina nu dau aceeasi senzatie de natural ca si cele umplute cu gel siliconic si astfel au ca rezultat un san reconstituit mai putin realist. Oricum, gelul siliconic folosit astazi este gel coeziv, ceea ce inseamna ca este putin probabil ca acesta sa migreze in situatia ruperii capsulei implantului. Exista si posiblitatea ca implantele cu substanta salina sa se dezinflateze, situatie in care sinul reconstruit va scadea in volum iar suprafata sa va deveni valurita. Umplutura cu gel siliconic confera mai multa naturalete sanului reconstruit.

Chirurgul va poate recomanda reconstructia cu implant mamar, atunci cand volumul tesuturilor proprii nu sunt suficiente pentru reconstructie sau în reconstructiile imediate sau secundare atunci cand nu este programata radioterapia. Acest procedeu reconstructiv se poate realiza fie folosind direct implantul, fie se foloseste un expander tisular care intai intinde tesuturile si apoi a unui implant mamar.

Expanderul tisular este un implant temporar care este plasat sub muschii pieptului si care apoi este umplut gradual cu ser fiziologic pe parcursul unui numar de saptamani sau luni pentru a intinde incet pielea. Odata ce pielea este suficient de intinsa, se indeparteaza expanderul si este inlocuit cu un implant permanent. Acest timp operator secundar pentru indepartarea si schimbarea expanderului poate fi evitat prin folosirea unui implant expander permanent care poate fi ajustat postoperator.

^ sus

Reconstructia mamara folosind tesuturi proprii (lambouri)

Acest tip de reconstructie mamara foloseste tesuturi proprii, muschi, tesut adipos si piele care sunt mobilizate dintr-o zona donatoare (de obicei de pe spate sau abdomen). Aceste zone ale corpului contin piele si grasime in exces sau muschi dispensabili (mobilizarea lor nu modifica semnificativ functia segmentului pe care il deservesc). Muschiul mare de la nivelul spatelui care este folosit pentru reconstructie se numeste muschiul “latissimus dorsi” sau dorsal mare, iar cel de pe abdomen “rectus abdominis” sau drept abdominal.

Procedurile care folosesc lambouri sunt potrivite la pacientele care nu doresc reconstructia cu implante sau pentru care expandarea tisulara nu este recomandata deoarece deficitul de piele si muschi este mare. Poate fi utila, de asemenea, acolo unde radioterapia anterioara a facut ca tesuturile sa devina nepotrivite pentru o expandare. Astfel de proceduri pot fi folosite si pentru reconstructia sanilor voluminosi, dar in general femeile cu sani foarte mari trebuie sa accepte o micsorare a sanului sanatos, oricare ar fi tipul de procedura utilizata, pentru obtinerea unei simetrii acceptabile. Orice tip de reconstructie mamara care foloseste lambouri, reprezinta o operatie majora, necesitand spitalizarea pacientei pentru aproximativ o saptamana.

Lambourile pot fi folosite si pentru a se inlocui portiuni intinse de tesut mamar care au fost extirpate in timpul sectorectomiei. (extirparea partiala a tesutului mamar).

Lamboul musculocutan latissimus dorsi
Acest tip de operatie implica mutarea muschiului dorsal mare impreuna cu tesutul adipos si pielea de la suprafata de la nivelul spatelui pana in regiunea mamara. Pielea si grasimea din profunzime raman in contact cu muschiul dorsal mare si impreuna cu propria vascularizatie, este tunelizata pe sub piele pana in regiunea pieptului in defectul care a ramas ca urmare a extirparii tumorii sau a glandei mamare.

De obicei muschiul este denervat si/sau dezinserat dar acest lucru nu este absolut obligatoriu in toate situatiile.

Lamboul musculocutan TRAM
Lamboul TRAM, foloseste piele, tesut subcutanat si muschiul drept abdominal care sunt tunelizate in regiunea mamara pentru reconstructia sanului si are avantajul suplimentar de a indeparta excesul de grasime abdominala si a modela abdomenul.

Principalul avantaj al procedurii consta în consistenta sanului reconstruit, care este asemanator ca textura cu sanul natural si in modul in care tesutul acopera toracele. Deoarece tesutul este propriu, nu determina reactii la corp strain sau contractii capsulare, care pot avea efecte negative asupra reconstructiilor mamare. Mai mult decat atat, avand in vedere faptul ca cicatricile se estompeaza si tesutul se inmoaie, reconstructia se imbunatateste in principiu cu trecerea timpului, ceea ce nu se intimpla in reconstructiile cu implante. Atunci cand se practica in mod corespunzator si la paciente corect selectate, procedura TRAM are ca rezultat o reconstructie mamara superioara oricarei altei tehnici. Reconstructia cu lambou musculo cutan transvers de muschi drept abdominal poate fi luata in considerare in cazul oricarei paciente care sufera o mastectomie fie ca o procedura imediata (in acelasi moment cu mastectomia), fie ca o procedura ulterioara.

Operatia cu lambou musculo cutan transvers de muschi drept abdominal este o operatie de anvergura si nu trebuie subestimata de catre pacienta sau chirurg. Pacienta trebuie sa fie motivata din punct de vedere psihologic si sa aiba tesutul adecvat în zona abdominala pentru a fi folosit la reconstructia cu tehnica TRAM.

Exista anumite situatii care determina un risc mare de aparitie a complicatiilor: afectiune cardiaca (infarct miocardic, angina, insuficienta cardiaca congestiva), afectiune pulmonara (emfizem, afectiune pulmonara obstructiva cronica, antecedente de embolie pulmonara sau tromboza venoasa profunda), boli de colagen, lupus, sclerodermie, poliartrita, afectiune psihiatrica instabila, obezitate (>25% greutate corporala ideala), pacienta varstnica (varsta fiziologica mai mare de 70 ani), fumatoare care nu doreste sa renunte la fumat, operatie precedenta care a intrerupt alimentarea cu sange a lamboului musculocutan transvers de muschi drept abdominal. Oricare din situatiile de mai sus reprezinta contraindicatii ale procedurii cu lambou pediculat TRAM astfel incat chirurgul trebuie sa gaseasca o alta metoda de reconstructie mamara.

Desi nu este o contraindicatie absoluta, pacientele care doresc sa dea nastere la mai multi copii este bine sa ia în considerare alta metoda de reconstructie. Exista multe cazuri de paciente care au fost supuse unei interventii cu lambou pediculat TRAM si care au trecut printr-o nastere la termen naturala; ingrijorarea este asupra fragilitatii peretelui abdominal si a flexibilitatii reduse, in special atunci cand s-a folosit plasa sintetica.

Datorita anvergurii procedurii, complicatiile sunt posibile chiar si pentru cei mai experimentati chirurgi. Complicatiile posibile in urma unei proceduri cu lambou TRAM sunt mentionate in cele ce urmeaza. Din fericire, complicatiile majore nu sunt frecvente.
• Necrozarea grasimii si/sau pierderea partiala a lamboului (5-15% din paciente). Daca apare, grasimea necrozata se observa devreme ca o zona ferma care nu se retrage in timp. Toate zonele suspecte de necroza adipoasa trebuie indepartate chirurgical, pentru a obtine un san moale, fara tumori palpabile, permitand astfel monitorizarea unei recidive a cancerului mamar.
• Pierderea totala a tesutului TRAM (<1% din paciente)
• Seromul (colectarea de fluid, in special in zona donatoare abdominala)
• Hematomul (sangerarea fie a toracelui fie a abdomenului)
• Infectia
• Hernia, eventratia (1-5% din paciente)
• Tumefierea abdominala fara herniere (5-15% din paciente)
• Tromboza venoasa profunda si/sau embolul pulmonar (<1% din paciente)
• Decesul (<1% din paciente)

Reconstructia mamara cu lambouri libere
In tehnicile de reconstructie cu lambouri libre, vascularizatia este intrerupta si este creata una noua in zona sanului. Aceste tehnici implica microchirurgia vasculara (reunirea arterelor si venelor care au doar 2-3 mm diametru utilizand un microscop chirurgical). Vasele de sange situate in zona axilara sau din interiorul pieptului aproape de stern sunt folosite in vederea crearii unei vascularizatii noi pentru tesutul care a fost mutat pe san.

Un numar respectabil de lambouri libere sunt folosite astazi pentru reconstructia mamara din care amintim:
• Lamboul TRAM liber;
• Lamboul DIEP care este o varianta de lambou TRAM dar care nu modifica integritatea peretelui abdominal;
• Lamboul Gluteal;
• Lamboul Rubens care folosesc piele si tesut adipos din regiunea fesiera sau a soldurilor.
Acestea sunt tipuri particulare de interventii chirurgicale si pot fi realizate doar de chirurgi plasticieni cu experienta in aceste proceduri.

Lamboul TRAM liber
Aceasta procedura utilizeaza aceeasi piele si grasime de pe abdomenul inferior ca si lamboul TRAM pediculat, insa este sacrificata o portiune mult mai mica de muschi. Este posibil sa se reconstruiasca un san mai mare folosind aceasta tehnica. Nu este necesara crearea unui tunel la locul mastectomiei, deoarece tesutul abdominal inferior este indepartat in totalitate si reimplantat la locul acesteia. Aceasta permite ca santul inframamar sa fie fixat definitiv în timpul procedurii initiale fara temerea ca se compromite pediculul.

O procedura cu lambou TRAM liber necomplicata necesita aproximativ 7-10 zile de spitalizare. Este necesara o supraveghere atenta in primele 2-4 zile. Tesuturile transferate sunt total dependente de anastomozele microvasculare; rasucirea sau tromboza unei artere sau vene poate insemna pierderea totala a tesuturilor transferate. Pentru a se evita acest lucru, pacienta este monitorizata prin observarea clinica si monitorizarea interna sau externa cu Doppler, laser sau dispozitive de masurat temperatura. Aparitia unei situatii critice trebui sa declanseze o reevaluare in sala de operatie.

Lamboul DIEP
Acest lambou este o varianta a lamboului TRAM liber dar care nu modifica integritatea peretelui abdominal. Lamboul pe perforante din pedicolul epigastric inferior profund (DIEP) ofera o alternativa la reconstructia microchirurgicala a sanului cu lambou TRAM. Avantajul folosirii lamboului DIEP fata de TRAM este morbiditatea minima a zonei donatoare, prin mentinerea integritatii muschiului drept abdominal, a tecii acestuia si prezervarea inervatiei segmentare a muschiului. Reconstructia mamara cu lambou liber DIEP este un procedeu dificil, cu timp operator lung, iar chirurgul trebuie sa fie familiarizat cu tehnica si antrenat pentru a avea succes.

Elementul cheie în reconstructia mamara cu lambou liber DIEP este disectia vaselor perforante, urmarirea lor sub teaca muschiului drept abdominal, prin corpul muscular pana la originea lor din pedicolul vascular epigastric inferior profund.

^ sus


Reconstructia areolei si mamelonului

In timpul mastectomiei radicale modificate, operatia radicala care se practica astazi pentru cancerul mamar, este inlaturat intregul san inclusiv areola si mamelonul.

Reconstructia mamelonului se face, de regula, la 3-4 luni, dupa ce sanul reconstituit s-a vindecat si s-a stabilizat in forma si pozitia sa definitiva. Cea mai dificila situatie in planificarea pozitiei mamelonului este in cazul asimetriei, situatie in care chirurgul are va avea doua optiuni: ori incearca sa obtina simetria, ori daca aceasta nu este posibila (din motive tehnice sau economice) mamelonul va fi plasat mentinind aceleasi proportii intre distantele mamelon-sant inframamar si mamelon-margine mediala si laterala cu cele ale sinului contralateral. In acest fel chirurgul creeaza iluzia ca sinul reconstruit este normal si este numai mai mare sau mai mic decit cel contralateral.

Reconstructia complexului areolo-mamelonar se realizeaza reconstruind intai mamelonul iar apoi, de obicei intr-un timp ulterior, este reconstruita areola fie printr-o grefa de piele (recoltata dintr-o zona in care pielea este mai inchisa la culoare (de ex. plica inghino-labiala) fie printr-un tatuaj artistic, solutie pe care eu o prefer.

Reconstructia mamelonului se poate realiza fie printr-o grefa libera de mamelon din mamelonul contralateral fie prin creearea proeminentei mamelonare din lambouri locale.

Tehnicile pot fi impartite practic in doua grupe: cele care folosesc un singur lambou (lamboul in stea, lamboul V-C-V) si cele care folosesc doua lambouri (dublu S, dublu M).

Tehnicile cu un singur lambou au avantajul simplitatii, dar au dezavantajul unei vascularizatii mai precare fiind astfel mai susceptibile la necroze partiale.

Tehnicile cu doua lambouri au avantajul unei vascularizatii mai bune a lambourilor, fiecare lambou este mai scurt si este mai putin probabil sa apara necroze partiale, sunt mai simetrice deoarece zona donatoare se imparte in doua parti egale, de o parte si de alta a mamelonului si asigura o proiectie mai buna, care se conserva mai bine in timp.

Reconstructia areolei se realizeaza prin tatuajul mamelonului si a tegumentului inconjurator. Inainte de a fi disponibila micropigmentarea, areolele au fost reconstruite prin grefe de piele recoltate din zone cu tegument mai pigmentat (de ex. plica inghino-labiala). Dezavantajul acestei tehnici este necesitatea unei interventii chirurgicale, cu cicatrice in zona donatoare precum si posibilitatea necrozei partiale sau totale a grefei si practic lasa mamelonul nepigmentat, cu un aspect nenatural.

Tatuajul este o tehnica simpla, care se efectueaza dupa aproximativ 4 saptamini de la reconstructia mamelonului si care poate fi repetata in situatiile in care pigmentarea se atenueaza in timp.

Interventia chirurgicala de simetrizare la celalalt san

Chirurgii care realizeaza reconstructii mamare urmaresc sa potriveasca marimea si forma sanului reconstituit cu cele ale sanului natural. Dar acest lucru nu e intotdeauna posibil, astfel ca, pentru obtinerea unei simetrii, poate sa fie nevoie executarea unei operatii de simetrizare pe sanul natural. Acest lucru ar putea presupune reducerea dimensiunii sanului ramas, ridicarea lui pentru a se reduce gradul de ptoza sau chiar marirea acestuia. Acest tip de operatie va lasa cicatrici, dar acestea se vor estompa intr-o anumita masura. Majoritatea cicatricilor devin mai putin vizibile cu timpul, dar nu vor disparea complet niciodata. Cu cat este mai buna calitatea globala a reconstructiei cu atat mai putin va va preocupa aspectul cicatricilor.

^ sus